- NÃO É OBRIGATÓRIO preencher todos os campos
- Preencha no mínimo os campos marcados com ASTERISCO
- Quanto maior o número de campos preenchidos, mais exato será o orçamento enviado.
   
Dados do Segurado
   
Segurado *:
Estado Civil:
Sexo *: Masculino Feminino
Profissão:
Data nasc *: / /
CPF *:
RG*:
Data de Expedição: Órgão Expedidor:
Endereço:*
CEP Residencial *
Tel Residencial *:
Tel Comercial:
Tel Celular *:
E-mail *:
   
Dados do Veículo
   
Nome do proprietário do veículo *:
CPF ou CNPJ *:
Em qual banco possui conta? *:
Número da CNH *:
Veículo *: Ano *:
Placa*: Chassi*:
Zero Km: Sim Não Modelo *:
Alarme: Sim Não Qual?
Kit Gás: Sim Não Financiado: Sim Não
Renavam: Portas: 2 4
Cor: Opcionais:
   
Principal Condutor (caso se o mesmo que o proprietário, escrever “o mesmo”)
   
Sexo: Masc Fem Estado Civil:
Possui filhos: Sim Não Idades:
Dirigem? Sim Não Sexo filhos: Masc Fem Ambos Sem filhos
Reside em: Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da Habilitação: CEP pernoite:
Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses? Sim Não Foi localizado? Sim Não
Utiliza o veículo para: Qual a distância, considerando
somente a ida, da residência
até o trabalho?
Quantos km o veículo circula por mês? 

O veículo está
em seu nome?

 Sim Não
Possui garagem ou estacionamento fechado?
Residência*: Sim, portão automático Sim, portão manual Não
Trabalho*: Sim Não Não Trabalha
Não Utiliza
Faculdade/Escola*: Sim Não Não Estuda
Não Utiliza
   
Outro Condutor
   
Nome: Data Nasc: / /
Sexo: Masc Fem Estado Civil:
Relação com o condutor principal:
   
Perfil do Seguro Atual
   
Seguradora: Vencimento:
Classe de bônus: Classe de bônus:
Nº de Apólice: C.I (Cod. Identificação da apólice):
   
Coberturas Desejadas
   
Danos Materiais: Danos Corporais: R$
Danos Morais: APP: R$
Vidros: Sim Não Carro Reserva: Sim Não
Veículo é utilizado, duas ou mais vezes por semana para prestação de serviço ou visitação de cliente? Sim Não
   
Caso deseje tirar alguma dúvida,
ou obter maiores informações
favor descreve-las.